Surgical treatment of glaucoma by laser cyclophotocoagulation
in dogs
Lilian
Santos Lage1, Luiz Fernando Lucas Ferreira2
1 Graduanda
do Curso de Medicina Veterinária da PUC Minas Betim
2 Professor
do Departamento de Medicina Veterinária da PUC Minas, Rua do Rosário 1.081,
Bairro Angola, CEP 32.630-000, Betim, Minas Gerais, Brasil, lfv@hotmail.com
RESUMO: O
glaucoma é uma das oftalmopatias mais importantes da atualidade, sendo uma das
doenças oculares mais estudadas no mundo. Porém, apesar de tantos estudos, até
hoje não há um consenso entre os médicos veterinários sobre qual o melhor
tratamento para esta afecção. Com os avanços da tecnologia, como o surgimento
do laser oftalmológico, novas técnicas para o tratamento cirúrgico do glaucoma
foram criadas, sendo cada vez mais eficazes, menos invasivas e com menos
complicações pós-operatórias. Um exemplo de uma dessas técnicas relativamente
novas é a ciclofotocoagulação a laser, que tem demonstrado ser uma das mais
eficazes para o controle da PIO. Porém, essa técnica ainda foi pouco estudada.
No presente trabalho foi realizado um experimento em oito cães diagnosticados
com glaucoma, totalizando onze olhos, com o objetivo de avaliar a eficácia da
ciclofotocoagulação a laser no tratamento do glaucoma. Houve diminuição da PIO
em 100% dos cães operados e a técnica mostrou-se eficaz, mantendo a PIO entre
os valores de normalidade em 55% dos casos.
Palavras-chave:
Cão. Glaucoma. Ciclofotocoagulação. Tratamento.
ABSTRACT: Glaucoma is one of the important eye diseases today,
one of the most studied eye diseases in the world. However, despite many
studies, to date there is no consensus among veterinarians about the best
treatment for this medical condition. With advances in technology, such as the
emergence of ophthalmic laser, new techniques for the surgical treatment of
glaucoma were developed, which are increasingly more effective, less invasive,
and causing less postoperative complications. An example is the relatively new
cyclophotocoagulation laser, which has proven to be one of the most effective
techniques for IOP control. However, there have been few studies on this technique.
An experiment using eight glaucomatous dogs - total of eleven eyes – was
carried out to evaluate the effectiveness of laser cyclophotocoagulation as a
treatment for glaucoma. This experiment shows a decreased in IOP in 100% of the
operated dogs, and the technique has been proven effective, maintaining normal
IOP levels in 55% of the cases.
Keywords: Dog. Glaucoma. Cyclophotocoagulation.
Treatment.
A
oftalmologia veterinária é uma especialidade que se encontra em constante expansão,
em razão do aumento do diagnóstico das oftalmopatias em cães, que, devido aos
avanços da medicina veterinária, tiveram sua expectativa de vida aumentada. Com
isso, é de grande importância para os médicos veterinários o conhecimento das
doenças oculares que são mais frequentemente encontradas na clínica de pequenos
animais. Entre essas se destaca o glaucoma, que é uma síndrome que acomete
animais de diferentes espécies e em diferentes momentos de sua vida, tendo
causas variáveis. É uma emergência oftalmológica sendo considerada uma das
maiores causas de perda de visão em cães, tendo a ocorrência de aproximadamente
0,8% na população canina.
A
definição de glaucoma tem evoluído nas últimas décadas. Assim como as formas de
tratá-lo, que ainda é um assunto que gera discussão entre os médicos
veterinários.
Como
os primeiros sinais do glaucoma passam despercebidos pelos proprietários, ao
ser diagnosticado, geralmente já se encontra avançado, dificultando o sucesso
do tratamento, pois na maioria das vezes os indicativos da doença só são
notados quando a pressão intraocular (PIO) já se encontra muito elevada.
Atualmente
existem várias formas de tratamento do glaucoma, medicamentoso e/ou cirúrgico.
Porém, não há um consenso entre os profissionais sobre a melhor forma de
tratá-lo. Primariamente a terapia de escolha é a medicamentosa, através de
fármacos mióticos, inibidores de anidrase carbônica, agentes colinérgicos,
análogos da prostaglandina ou hiperosmóticos. Mas, sabe-se que, em alguns
casos, o glaucoma torna-se refratário à terapia medicamentosa ao longo do
tratamento, e a intervenção cirúrgica faz-se obrigatória para o alívio da dor e
do desconforto ocular.
Neste
experimento a técnica cirúrgica para o tratamento do glaucoma que será
discutida é a ciclofotocoagulação a laser, utilizando laser diodo; por ser uma
cirurgia pouco estudada e realizada aqui no Brasil, é mais fácil de ser
executada, menos invasiva, menos traumática, causa menos danos teciduais e
menos processos inflamatórios.
Este
experimento teve como objetivo avaliar quali-quantitativamente a eficácia da
ciclofotocoagulação a laser no controle da PIO para o tratamento do glaucoma
canino.
Foram
utilizados oito cães, de raças variadas, sendo cinco machos e três fêmeas,
portadores de glaucoma crônico uni ou bilateral. O grupo foi composto por cães
atendidos pelo serviço de oftalmologia da Clínica Veterinária Professor Israel,
situada na cidade de Belo Horizonte/MG.
Os
cães do presente estudo foram previamente submetidos ao exame oftalmológico de
rotina e quando houve a constatação do aumento da PIO, acima de 30mm/ Hg, ou
seja, após o diagnóstico do glaucoma, foi oferecido aos proprietários o
tratamento cirúrgico.
A tonometria realizada foi a de aplanação,
utilizando-se o tonômetro, próprio para cães, da marca Tonopen®, modelo Avia.
Por ser este estudo um experimento, uma ficha de
cadastro e consentimento do procedimento foi elaborada, anexo 1. Os animais foram submetidos aos exames de
rotina pré-operatórios: hemograma completo, bioquímica sanguínea completa e
eletrocardiograma.
Para
o procedimento cirúrgico, os cães receberam como medicação pré-anestésica
(MPA)xilazina 2% (Dopaser – cloridrato de xilazina 2% - Hertape Calier,
Brasil), na dose de 0,5mg/kg/IM associada à morfina (Dimorf – sulfato de
morfina – Cristália, Brasil), na dose de 0,2mg/kg/IM, aplicadas na mesma
seringa.
Como
anestésico local, foi utilizado colírio de tetracaína, instilando uma gota a
cada trinta segundos num total de três gotas, previamente ao início da cirurgia
e da antissepsia local com solução tópica de povidine e solução fisiológica de
NaCl 0,9% estéril (Solução de Cloreto de Sódio 0,9% - Laboratório Sanobiol
Ltda., São Paulo –SP, Brasil).
Após
a MPA foi providenciado acesso da veia cefálica direita com cateter 22G
(Cateter Angiocath BD – 22G – São Paulo – SP, Brasil) e manutenção de
fluidoterapia com solução de cloreto de sódio a 0,9%, em infusão calculada pela
dose de 10ml/kg/h. A indução anestésica foi feita logo após a realização do
acesso venoso com propofol (Propovan – propofol 1% - Cristália, Brasil) na dose
de 2,0 a 4,0mg/kg/IV, observando-se perda de reflexos e permitindo a intubação
orotraqueal.
A
manutenção anestésica foi feita com isoflurano (Forane – isolflurano – Abbott,
Brasil), diluído em oxigênio 100% pelo uso de vaporizador universal, em
circuito de reinalação parcial de gases, utilizando-se para controle da
profundidade os planos de Guedel.
O
procedimento cirúrgico foi realizado com aparelho de laser cirúrgico, THERAVET,
regulado para realizar pulso único de radiação de laser na potência de 9000mW
(Figura 2). Os disparos de laser foram realizados em contato com a esclera a
aproximadamente 3mm do limbo, evitando-se as posições de 3h e 9h para não
correr o risco de acertar as artérias ciliares (Figura 3). Foram dados doze
tiros em cada olho operado (Figura 4).
O
pós-operatório constituiu-se de colírio antiglaucomatoso cloridrato de
dorzolamida, duas vezes ao dia, e antibiótico clorofenicol, quatro vezes ao dia
durante sete dias.
Houve
recomendação da utilização de colar elisabetano para evitar possível lesão
ocular causada pelo esfregar dos olhos.
Os pacientes fizeram retornos clínicos a cada sete
dias para avaliação da PIO, num total de três retornos.
Os
cães que obtiveram valor da PIO normalizada no primeiro retorno foram
dispensados do uso dos colírios e assim permaneceram desde que os valores da
PIO estiveram normais nos demais retornos.
Para análise estatística dos valores das PIO antes e
após o procedimento cirúrgico utilizou-se o Teste de Wilcoxon para diferença
entre pares ordenados.
Figura 2: Laser Thera Lase Surgery
Figura
2: Laser Thera Lase Surgery utilizado durante o experimento para realização da
ciclofotocoagulação a laser em cães.
Fonte:
Arquivo pessoal
Figura
3: Locais de aplicação do laser
Figura 3: Locais de aplicação do laser diodo para
ciclofotocoagulação a laser, e locais a serem evitados por causa das artérias
ciliares.
Fonte: LAUS, 2009.
Figura
4: Disparo de laser diodo em olho de cão
Figura
4: Disparo de laser diodo em olho de cão com glaucoma crônico
Fonte:
Arquivo pessoal
RESULTADO E DISCUSSÃO
Durante
o experimento oito cães passaram pelo processo cirúrgico de ciclofotocoagulação
a laser, totalizando 11 olhos operados, para a verificação da eficácia deste procedimento,
como demonstrado no quadro 1. Foram considerados bem sucedidos os olhos que
tiveram redução da PIO abaixo de 30mmHg e acima de 15mmHg. Dos 11 olhos
operados os 11 tiveram diminuição da PIO após a cirurgia na ordem de 57,15%,
como demonstrado no quadro 2. Os animais que não tiveram a PIO diminuída abaixo
de 30mmHg, no caso 3 olhos, o que corresponde a 27,27%, estão sendo tratados
com colírios antiglaucomatosos. De acordo com o Teste de Wilcoxon houve
diferença significativa (p<0,05) nas PIO antes e depois da cirurgia, tanto
no olho esquerdo quanto no olho direito.
Nos
estudos realizados por Hardmand e Stanley (2001) e Sapienza e van der Woerdt
(2005) os cães utilizados foram diagnosticados com glaucoma primário. Neste
experimento, devido à falta de equipamento necessário para diferenciação de
glaucoma primário do glaucoma secundário, os cães selecionados foram somente
diagnosticados com glaucoma levando em consideração a PIO acima de 30 mmHg, sem
ser feita a diferenciação dos tipos de glaucoma. Devido a esse fato, pode haver
diferenças estatísticas nos resultados obtidos neste experimento, quando
comparando aos de Hardmand e Stanley (2001) e Sapienza e van der Woerdt (2005).
Quadro
1. Informação de sexo, raça e olho acometido dos cães utilizados no
experimento.
Quadro
1. Informações coletadas sobre o sexo, raça e olho acometido dos cães
utilizados no experimento, nas quais OE significa olho esquerdo e OD significa
olho direito.
De acordo com Hardmand
e Stanley (2001), a técnica de ciclofotocoagulação a laser, com laser diodo, é
eficaz e os mesmos obtiveram sucesso em 92% dos casos. Já Sapienza e van der
Woerdt (2005) realizaram um estudo associando a ciclofotocoagulação a laser com
gonioimplante (Ahmed) e obtiveram sucesso em 76% dos casos. Ambos corroboram
com esse experimento, o qual obteve sucesso em 55% dos casos, nos quais os cães
ficaram com a PIO após a cirurgia abaixo de 30mmHg e acima de 15mmHg, em curto
prazo. Somente 2 olhos não tiveram a PIO diminuída abaixo de 30mmHg, o que
corresponde a 27,27% dos casos. Se fossemos considerar apenas a diminuição da
PIO a eficácia da ciclofotocoagulação a laser seria de 100% nos casos desse
experimento, já que em todos os olhos houve diminuição significativa da PIO
após a cirurgia. A diferença destes dois trabalhos em comparação a este
experimento foi a potência da energia utilizada. Hardmand e Stanley (2001)
utilizaram o laser diodo com a potência de 1000 mW (milliwatts), enquanto Sapienza
e van der Woerdt (2005) realizaram o estudo em dois grupos utilizando energias
diferentes, em um dos grupos a energia era considerada alta, entre 1500 –
1700mW, no outro grupo a energia era considerada baixa, ficando entre 800 –
1500mW. Independente da energia, observou-se que o laser diodo é eficaz na
redução da PIO, como já discutido anteriormente. A observação feita por Sapienza
e van der Woerdt (2005) é que, quando o laser diodo é utilizado com uma energia
mais baixa há menos complicações pós-operatórias, porém a durabilidade do
procedimento é menor, sendo de até 6 meses. Enquanto em energias mais altas a
cirurgia pode causar mais reações pós-operatórias, entretanto, a eficácia da
cirurgia é observada por até 18 meses.
Quadro2.
Aferição da PIO pré e pós-cirúrgica
Quadro
2. Aferição da PIO pré e pós-cirúrgica dos animais utilizados durante o
experimento, na qual OE significa olho esquerdo e OD significa olho direito.*Estes
olhos não passaram por procedimento cirúrgico.
Outra
discrepância observada entre os estudos é a diferença na quantidade de disparos
dados. Neste experimento foram dados 12 tiros em cada olho operado. Enquanto no
estudo de Hardman e Stanley (2001) foram feitos 25 tiros, e no estudo de
Sapienza e Van Der Woerdt (2005), o grupo de cães que foram operados com
energia mais alta recebeu de 30 a 50 disparos, enquanto o grupo operado com
energia mais baixa recebeu de 12 a 25 disparos. Nos dois trabalhos não houve
discussão sobre a influência da quantidade de disparos sobre a eficácia do
procedimento cirúrgico e/ou complicações pós-operatórias. Portanto, essa é uma
questão que ainda merece ser estudada e discutida, já que há uma grande
disparidade na quantidade de disparos que devem ser feitos durante o
procedimento cirúrgico.
Esse
estudo acompanhou os animais durante um mês, sendo considerado um período de
tempo curto para avaliar a eficácia da ciclofotocoagulação a laser em longo
prazo. Porém, de acordo com Hardman e Stanley (2001), em 85% dos casos a
cirurgia foi eficaz, mantendo a PIO nos valores de normalidade, por mais de 6
meses, o que demonstra eficácia da mesma também em longo prazo. Em
contrapartida, os procedimentos realizados com laser Nd:YAG obtiveram sucesso
em 83% dos casos durante 3 a 6 meses.
Segundo
Hardmand e Stanley (2001) tanto o laser Nd:YAG quanto o laser diodo produzem
efetiva ciclodestruição em tecidos, porém no caso do laser diodo a
ciclodestruição ocorre com menor necessidade de energia, levando a uma menor
reação inflamatória dos tecidos e menores complicações pós-operatórias. As
seguintes complicações pós-operatórias foram observadas tanto por Hardmand e
Stanley (2001) quanto por Sapienza e Van Der Woerdt (2005): catarata,
ceratoconjuntivite seca, hifema, úlcera de córnea, phthisisbulbi. No OE do cão
C3 observou-se um aumento da PIO no segundo retorno, com abrupta redução da mesma
no terceiro retorno. Pode-se especular que ocorreu exacerbada formação de
células inflamatórias, que obstruíram a saída do humor aquoso causando o
aumento da PIO, e por seguinte houve a desobstrução da saída do aquoso levando
à queda da PIO. Ademais, durante o acompanhamento dos cães para este estudo não
foram observadas quaisquer complicações pós-cirúrgicas, mas, como já mencionado
antes, os cães foram acompanhados por um curto período de tempo (30 dias), não
podendo ser observadas complicações que aparecem ao longo do tempo.
O
glaucoma é uma das oftalmopatias mais importantes da atualidade, sendo uma das
doenças mais estudadas no mundo. Com os avanços da tecnologia, como o
surgimento do laser oftalmológico, novas técnicas para o tratamento cirúrgico
do glaucoma foram criadas, sendo cada vez mais eficazes, menos invasivas e com menos
complicações pós-operatórias. Um exemplo de uma técnica relativamente nova é a
realizada neste experimento, a ciclofotocoagulação a laser, que tem demonstrado
ser uma das técnicas mais eficazes para o controle da PIO.
Dentro
das condições em que foi realizado o presente experimento, conclui-se que a
utilização do laser diodo infravermelho em pulso único na potência de 9000mW é
eficaz para o controle da PIO em cães. Porém, por ser um estudo recente e com
técnica cirúrgica pouco difundida na literatura, não havendo um
padrão de quantidades de tiros disparados e níveis de energia ideal. novos
estudos devem ser realizados. Assim como estudos que avaliem se esta técnica
pode ser considerada um tratamento definitivo para o glaucoma.
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